从1940年代以来,有效的抗生素治疗使得感染性心内膜炎从一致命的诊断成为可治愈的疾病,然而其长期的预后却仍受到心脏瓣膜及心脏功能持续恶化的威胁。在1961年,国外首先报告以手术方式治疗药物治疗失败的病患,将三尖瓣上的霉菌赘生物切除。1965年,美国杜克医院首次成功的为急性心内膜炎的病患做瓣膜置换手术。到了1979年,史丹佛大学附设医院报告了以瓣膜置换手术治疗感染性心内膜炎对药物治疗无效病患的经验,在急性自体瓣膜、急性人工瓣膜及慢性自体瓣膜的三组心内膜炎病患,其五年存活率则分别是66%、49%及72%。此后,随者外科手术技巧的精进,早期外科手术治疗已逐渐成为一种趋势。
一、手术治疗适应症
1郁血性心脏衰竭:
由感染性心内膜炎发展成郁血性心脏衰竭是相当常见的情形。虽然轻度的心脏衰竭可以仅用口服毛地黄及利尿剂治疗,但中度甚至重度的心脏衰竭则成为内科治疗的挑战。一旦决定为病患施以外科治疗,最好尽早手术,尤其是已有主动脉瓣逆流时。除非对于抗生素治疗有非常好的反应,否则急性的主动脉瓣逆流常常会快速的演变成严重的郁血性心脏衰竭。
2持续性败血症
持续性败血症的定义为使用三至五天的抗生素后,血液培养中仍然有菌;或是使用一周的抗生素后,临床症状仍然没有改善。统计显示,手术时瓣膜所做的细菌培养若是阳性者,其术后预后较差。但在这部份的病患,目前仍倾向尽早手术治疗,以免感染对于瓣膜造成更大的破坏。
3感染的菌株毒性过强
最常见造成自体瓣膜心内膜炎的菌种为链球菌(65%)以及金黄色葡萄球菌(25%)。金黄色葡萄球菌无论对于自体瓣膜或人工瓣膜皆有很大的破坏力,一旦瓣膜遭到破坏,病患往往很快的进展到心脏衰竭的阶段,此时若不立即施以手术治疗,则病患的死亡率及发生并发症的机会很高。
侵犯到人工瓣膜的心内膜炎其病理表现可因瓣膜的不同(金属瓣膜或组织瓣膜)以及所发生的时机(术后两个月内或两个月后)而有所不同。早期发生的人工瓣膜心内膜炎常肇因于瓣膜手术时的污染,多半是由于葡萄球菌、格兰式阴性菌或霉菌所造成。晚期的人工瓣膜心内膜炎常是由于链球菌或葡萄球菌所引起。
4周边组织栓塞现象
引起周边组织栓塞的栓子多来自受到感染瓣膜上的赘生物,通常在此之前心脏超音波已可清楚显示。约有三至四成的心内膜炎病患曾经发生周边组织栓塞现象,但此机率自从抗生素普遍使用后已逐渐降低。虽然曾经有人报告说较大(大于一公分)的细菌赘生物并发周边组织栓塞的机会较高,然而并无法仅以赘生物的大小来预测栓塞是否会发生。
5脑部栓塞现象
关于发生脑部栓塞的病患是否适合手术治疗是一特别的课题,尤其因为原本单纯的脑部栓塞有可能因为手术中的体外心肺循环过程而扩大为出血性的脑梗塞。在研究报告中,特别是较小的梗塞,病患常可在瓣膜置换手术后得到功能上的改善。甚至已经陷入昏迷或重度单侧偏瘫的病患,有时也有完全康复的机会。当然,对于有脑部出血情形的病患,手术治疗时机必须延后。对于需要手术治疗的脑梗塞病患,在感染可以被控制以及血液动力学稳定的情形下,手术最好延后二至三周。
6持续性肾功能衰竭
肾功能衰竭代表身体周边器官对于心内膜炎的末期反应,通常导因于心脏衰竭状态的恶化合并低心输出量,免疫功能不良引起的肾丝球肾炎或肾脏梗塞。临床上约有5%至10%的心内膜炎病患合并有肾脏方面的并发症。当正在接受抗生素治疗的病患被发现有持续性肾功能衰竭时,不论其成因为何,通常代表感染无法完全控制而需要早期手术。
二、手术方法
1手术前的评估及准备
过去在手术前需做心脏导管检查,用以评估感染所在的部位,及是否并发有瓣膜环上脓肿的生成。目前心脏超音波已能精确地侦测出赘生物及瓣膜环上脓肿,因此只在怀疑合并冠状动脉疾病时才需做心脏导管检查。
2二尖瓣的手术方法
对于自体二尖瓣的心内膜炎,修补手术不仅因为保留二尖瓣而维护左心室的收缩功能,又可避免人工瓣膜所需的长期服用抗凝血剂。虽然近来不断有人提倡二尖瓣修补术的优点,然而,二尖瓣置换术始终是感染性心内膜炎手术治疗最主要的方式。在作二尖瓣置换术时,将未受感染的瓣膜键索及乳突肌保留可增进术后左心室的收缩功能。然而,受到感染的组织务必要彻底的清除,因为任何残留的感染组织皆可能引起未来心内膜炎的复发及瓣膜旁的渗漏。
3主动脉瓣的手术方法
对于侵犯到主动脉瓣的感染性心内膜炎病患,手术治疗的重点是彻底清除所有受到感染的组织,包括赘生物及脓肿。当瓣膜环有超过一半的区域已被感染组织所破坏,或者主动脉与左心室之间有5至10公厘以上的缺损时,同时置换包括主动脉根部是可行的方法。
4三尖瓣的手术方法
三尖瓣的感染性心内膜炎通常好发于年轻的静注药瘾者,最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。对于发生在三尖瓣的感染性心内膜炎,单纯的发烧或白血球升高并不一定要开刀,手术治疗通常保留给血液动力学失去稳定或是在抗生素使用两周后仍有持续性败血症病患。三尖瓣的感染性心内膜炎手术方法包括瓣膜切除、瓣膜修补及瓣膜置换三种。
5手术后的抗生素治疗
需要外科治疗的心内膜炎病患一般要接受为期四至六周的静注抗生素治疗,至于手术后抗生素的使用期限则视术中的细菌培养结果而定。如果术中的细菌培养结果为阴性而病患术前已完成整个抗生素疗程,则手术后再使用七天的静注抗生素治疗即可。如果术中的细菌培养结果为阴性但病患术前并未完成抗生素疗程,则病患术后静注抗生素治疗应持续至疗程结束(术前加术后)。如果术中的细菌培养结果为阳性,则病患需要再接受额外的四至六周静注抗生素治疗。
三、手术结果
近年来所做的综合统计,自体瓣膜感染性心内膜炎的手术死亡率约为12%,而人工瓣膜感染性心内膜炎的手术死亡率则高达两倍,约为25%。在术后的十年存活率方面,自体瓣膜心内膜炎约为44%至70%,而人工瓣膜心内膜炎则为24%至55%。
结论
自从开始对内科治疗无效的心内膜炎病患施以瓣膜置换手术以来,外科治疗在感染性心内膜炎逐渐扮演更重要的角色,外科手术的适应症及技巧仍在继续精进中,以期使更多的病患重获健康。